Surat Keterangan Domisili

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN DOMOSILI

Nomor : 470/398/V.08.09/IX/2008

Kepala Desa Sumberjaya Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan, dengan ini menerangkan Bahwa :

Nama                                       : INDRA BURYADI

Tempat Tanggal Lahir         : Sumberjaya, 27 – 12 – 1979

Pekerjaan                                : Swasta

Jenis Kelamin                         : Pria

Agama                                     : Islam

Kwarganegaraan                  : Indonesia

Alamat                                    : RT 01 Dusun III Desa Sumberjaya Kecmatan Jati Agung

                                                     Kabupaten Lampung Selatan

Adalah benar penduduk Desa Sumberjaya yang sesuai dengan identitas tersebut diatas.

Selanjutnya nama tersebut diatas berdasarkan data dan pengamatan kami langsung adalah benar berdomisili ataupun bertempat tinggal Di desa Sumberjaya sesuai dengan keterangan tersebut diatas sejak Lahir sekarang secara terus menerus hingga sekarang.

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

         Sumberjaya, 11 September  2008

         Kepala Desa Sumberjaya

         Sekretaris Desa

DIDIK SUPRAYOGI