Surat Permohonan SKCK

KOP SURAT

Nomor             : 140.V1.08.43.13/03/2014

Lampiran         : -                                                                                 Kepada Yth

Prihal               : Permohonan Penerbitan                                Bapak KAPOLSEK Tj. BINTANG

                          SKCK                                                           Di –

                                                                                                            TANJUNG BINTANG

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Rejeki Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan, dengan ini menerangkan Bahwa :

NIK                             :

Nama                           : YUPI HERLIYAH

Tempat tgl lahir           : Marga Jaya, 12 Agustus 1993

Pekerjaan                     : Turut Orang Tua

Pendidikan                  : SMA

Jenis Kelamin              : Perempuan

Agama                         : Islam

Kwarganegaraan         : Indonesia

Alamat                        : Rt 01 Dusun Sumberbakti B Desa Sinar Rejeki

                                      Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan

Adalah benar penduduk Desa Sinar Rejeki yang berdasarkan data dan pengamatan kami langsung adalah benar benar berkelakuan baik dan tidak pernah terkena tindakan kriminal sesuai dengan keterangan tersebut diatas, Untuk keperluan Memperbarui SKCK.

Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan atas terkabulnya permohonan ini di ucapakan trima kasih.

Sinar Rejeki, 20 Maret 2014

Kepala Desa Sinar Rejeki

Drs. DARYANTO