Jati Agung, 06 Maret 2013
Perihal : Permohonan
Dengan
hormat,
Kepada
Yth,
Ketua KPU
Kabupaten Lampung Selatan
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Pengumuman KPU Kota
Kabupaten Lampung Selatan 18 Februari 2013 tentang Penerimaan Calon Anggota
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,
Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Tahun 2014,
Provinsi Lampung. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: LILIN
KRISTINA
Jenis
Kelamin ` : Perempuan
Tempat/
Tanggal Lahir : Sinar Rejeki ,
11 Juli 1980
Pekerjaan/
Jabatan : Honorer
Agama :
Islam
Alamat :
Sumber Bakti A RT 001 RW 001, Desa Sinar Rejeki,
Kecamatan Jati Agung, Kab. Lampung Selatan
Dengan ini mengajukan permohonan untuk
diangkat menjadi calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemilihan Umum
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Tahun 2014, Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan, turut
saya lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
- Fotocopy KTP
- Fotocopy Ijazah terakhir
- Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945
- Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana penjara 5 tahun
- Surat Pernyataan tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
- Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPS Kabupaten Lampung Selatan
- Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (Lima) lembar
- Surat keterangan sehat
Demikian permohonan ini disampaikan,
atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat saya,
0 comments:
Post a Comment