PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR
NEGERI 1 SINAR REJEKI
NSS. 101120102147 NPSN.
10801130
Jln. Dsn Sumber Bakti Desa Sinar
Rejeki Jati Agung Lampung Selatan 35365
|
Lampiran I
Surat Kepala Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/V.23-4199
Tanggal : 27 Februari 2014
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEPALA UNIT KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WARSITO, S.Pd,MM.Pd
Jabatan : Kepala SDN 1 Sinar Rejeki
Instansi : SDN 1 Sinar Rejeki
dengan ini menyatakan bahwa
data Tenaga Honorer Katagori II :
Nama : AGUS
SYAIFUDIN
Tanggal
Lahir : 7 September 1979
Pendidikan
: D2 Penjaskes
Formasi
Jabatan : Tenaga Pendidik
Instansi
: SDN 1 Sinar Rejeki
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas
data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga
Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan
tanpa tekanan dari pihak manapun.
Kalianda, 2 April 2014
Yang membuat pernyataan
Kepala SDN 1 Sinar Rejeki
WARSITO, S.Pd,MM.Pd
NIP.
196904101992031007
Anak Lampiran
I-d : Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 11 TAHUN 2002
Tanggal : 17-JUNI 2002.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah
ini :
Nama : AGUS SYAIFUDIN
Tempat dan Tgl. Lahir : Metro, 7
September 1979
Agama : Islam
Alamat :
Sumber Bakti A RT/RW 01/01 Desa Sinar Rejeki
Kecamatan Jati Agung Lampung Selatan
Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; dan
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
Kalianda, 2
April 2014
Yang membuat
peryataan,
AGUS SYAIFUDIN
Lampiran II
Surat Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor : K.26-30V.23-4199
Tanggal : 27 Februari 2014
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG
JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : AGUS SYAIFUDIN
Tanggal
Lahir : 7 September 1979
Pendidikan : D2 Penjaskes
Formasi Jabatan : Tenaga Pendidik
Instansi : SDN 1 Sinar Rejeki
Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Katagori II bertanggung
jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan
Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa
tekanan dari pihak manapun.
Kalianda, 2 April 2014
Yang membuat Pernyataan,
AGUS
SYAIFUDIN
SURAT PENYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN USUL MUTASI DARI
LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Nama :
AGUS SYAIFUDIN
Tempat dan Tgl. Lahir : Metro, 7 September 1979
Pendidikan/Jurusan : D2 Penjaskes/Ilmu Pendidikan
Agama : Islam
Alamat : Sumber
Bakti A RT/RW 01/ 01 Desa Sinar Rejeki
Kecamatan Jati Agung Lampung Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa
apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia
ditempatkan dan melaksanakan tugas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung
Selatan serta tidak akan mengajukan usul mutasi ke daerah lain minimal 5 (lima)
tahun.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya
bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kalianda, 2 April 2014
Yang membuat Pernyataan,
AGUS SYAIFUDIN
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR
NEGERI 1 SINAR REJEKI
NSS. 101120102147 NPSN.
10801130
Jln. Dsn Sumber Bakti Desa Sinar
Rejeki Jati Agung Lampung Selatan 35365
|
ANAK LAMPIRAN 1-k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422/03/III.01.08/39/2014
Saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama :
WARSITO, S. Pd.MM.Pd
NIP : 196904101992031007
Jabatan :
Kepala SDN 1 Sinar Rejeki
Unit Organisasi :
SDN 1 Sinar Rejeki
Instansi : Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan
dengan ini menyatakan bahwa
Saudara :
Nama : AGUS SYAIFUDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Metro, 7 September 1979
Pendidikan/Jurusan : D2
Penjaskes/Ilmu Pendidikan
Unit Kerja :
SDN 1 Sinar Rejeki
Alamat :
Sumber Bakti. A RT/RW 01/01 Desa Sinar Rejeki
Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung
Selatan
1. Sejak diangkat sebagai
tenaga honorer mulai tanggal 2 Juli 2004 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya
sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas
yang tinggi.
Demikian surat pernyataan
ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.
Kalianda,
2 April 2014
Disahkan
Kebenarannya oleh
Kepala
Dinas Pendidikan Yang
membuat pernyataan
Kabupaten Lampung Selatan Kepala SDN 1 Sinar Rejeki
TRI
KANCONO, SH.MM WARSITO, SPd. MM.Pd
Pembina
Utama Muda NIP.
196904101992031007
NIP.
196403141991031005
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR
NEGERI 1 SINAR REJEKI
NSS. 101120102147 NPSN.
10801130
Jln. Dsn Sumber Bakti Desa Sinar
Rejeki Jati Agung Lampung Selatan 35365
|
ANAK LAMPIRAN 1-k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422/03/III.01.08/39/2014
Saya yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : WARSITO, S. Pd.MM.Pd
NIP :
196904101992031007
Jabatan :
Kepala SDN 1 Sinar Rejeki
Unit Organisasi :
SDN 1 Sinar Rejeki
Instansi : UPTD Pendidikan Kecamatan
Jati Agung
dengan ini menyatakan bahwa
Saudara :
Nama :
AGUS SYAIFUDIN
Tempat/Tgl. Lahir :
Metro, 7 September 1979
Pendidikan/Jurusan : D2
Penjaskes
Unit Kerja :
SDN 1 Sinar Rejeki
Alamat :
Sumber Bakti. A RT/RW 01/01 Desa Sinar Rejeki
Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung
Selatan
1. Sejak diangkat sebagai
tenaga honorer mulai tanggal 2 Juli 2004 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya
sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas
yang tinggi.
Demikian surat pernyataan
ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.
Kalianda,
3 April 2014
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Yang
membuat pernyataan
Kabupaten Lampung Selatan Kepala SDN 1 Sinar Rejeki
TRI KANCONO, SH.MM WARSITO,
SPd. MM.Pd
NIP. 196403141991031005 NIP.
196904101992031007
