Surat Keterangan tidak mampu Untuk berobat ke rumah sakit

KOP DESA/KELURAHAN

 

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. 470. /VI.08.13……… / X /2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sinar Rejeki Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                     : PAISOL

Tempat Tgl Lahir     : Jawa Tengah, 04 April 1954

Jenis Kelamin          : Laki-laki

Agama                   : Islam

Pekerjaan               : Petani Pekebun

Alamat                   : Dusun Sukamaju. A RT/RW 04/02 Desa Sinar Rejeki

                                Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan

Adalah benar warga Desa Sinar Rejeki yang dalam pengamatan kami adalah keluarga tidak mampu. Dan Surat Keterangan tidak mampu ini dipergunakan untuk berobat anaknya :

Nama                     : EDI

Tempat Tgl Lahir     : Sinar Rejeki, 15 November 1991

Jenis Kelamin          : Laki-laki

Agama                   : Islam

Pekerjaan               : Petani Pekebun

NIK                        : 1801131511810005

Alamat                   : Dusun Sukamaju. A RT/RW 04/02 Desa Sinar Rejeki

  Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sinar Rejeki, 24 Oktober 2011

Kepala Desa Sinar Rejeki 

Drs. DARYANTO